Стрессогенные расстройства

Стрессогенные расстройства и диатез (клинико-эпидемиологический аспект). НЦПЗ РАМН, Москва. Всероссийский съезд психиатров 2000г. Основным содержанием исследования является определение клинической типологии и распространенности стрессогенных расстройств на материале спонтанной обращаемости больных к психиатру в городскую поликлинику с рассмотрением проблемы конституциональной предрасположенности к возникновению этих состояний и использованием понятия психопатологического диатеза. Материалом исследования послужила популяция больных в 3311 человек с пограничной патологией, проживающих на территории, обслуживаемой поликлиникой № 127 с населением в 64411 человек (мужчин 44,3%, женщин 55,74%). Среди обратившихся за время работы психиатрического кабинета (1989-98 гг.) мужчин было 18,94%, а женщин 80,59%. Таким образом, к психиатру с пограничными расстройствами обращались преимущественно женщины в возрасте 40 лет и старше (77%). Второй особенностью является преобладание пациентов с широкой гаммой депрессивных, тревожно-депрессивных и психогенно-невротических расстройств (более 60%).

Из общего числа обратившихся (3311 чел.) для клинического анализа в соответствии с задачами исследования были отобраны 1030 случаев со стрессогенными расстройствами, что составляет 31% всей исследованной популяции. Кроме контингента больных поликлиники проанализировано также 40 случаев, где неспецифическими стрессовыми факторами были холод, удлиненный рабочий день и недостаток света в условиях Крайнего Севера. Таким образом, на материале в 1070 обследованных пациентов изучалась клиническая типология стрессогенных расстройств и проблема соотношения между ними и диатезом (психопатологическим и вегетативным).

В результате проведенного анализа были выделены 3 основные группы:
1. С психопатологическим диатезом без существенных вегетативных расстройств.
2. С вегетативным диатезом и психологической реакцией на стресс без психопатологических расстройств.
3. С сочетанием проявлений психопатологического и вегетативного диатезов.

В 1-ой группе стрессогенные расстройства носили характер кратковременных депрессивных или тревожно-депрессивных реакций в легкой степени выраженности. Характерны конверсионные расстройства. В структуре личийвтных проявлений психопатологического диатеза преобладали признаки диссоциированности. Стрессовые факторы носили индивидуально значимый характер. Развиваясь по механизму ключевого переживания, стрессогенные реакции охватывают когнитивно контролируемый личностный уровень расстройств. Автономная же нервная система оказывается интактной. С патогенетической точки зрения стрессогенные расстройства исчерпываются психопатологической диатез-стресс-моделью.

Клиническая картина у пациентов 2-ой группы исчерпывается признаками вегетативного диатеза и психологических реакций на стресс. Стрессовые факторы носят внеличностный характер, вегетативное расстройство соответствует синдрому вегетативной дисфункции, а психологические реакции были адекватны стрессогенным факторам. Патогенетически эти случаи полностью укладываются в психофизиологическую модель симпатической стрессовой активации.

В 3-ей группе наблюдались самые разнообразные формы стрессогенных реакций - от кратковременных депрессий до посттравматического стрессового расстройства. По мере утяжеления клинической картины выявляются ананкастные и зависимые личностные расстройства, а также дефицитарные компоненты психопатологического диатеза, с одной стороны, и большая длительность и неразрешимость последствий стресса - с другой. Можно предположить участие сразу двух патогенетических механизмов в формировании этих расстройств, - как симпатической стрессовой активации, так и диатез-стреес-модели.

Воробьев В.Ю. - профессор, докт. мед. наук.

«О некоторых формах психологической защиты при тяжелом стрессе». Особенность террористического акта в театральном центре «Норд - Ост» в Москве заключалась в том, что заложники поступили в больницы города с двумя проблемами - функциональной (реакция на тяжелый стресс) и органической (последствия применения газообразных веществ).

Лечение врачами - интернистами проходило по органическим показаниям (нарушения в деятельности выводящей системы). Исходя из этого и неадекватное поведение некоторых пострадавших с повышенной веселостью и беспечностью на общем фоне пациентов соматических отделений и особенно пострадавших с острой реакцией горя, расценивались врачами -интернистами как эйфория - то есть психоорганическое состояние, возникшее в результате интоксикации, или временной гипоксии мозга.

Из 11 пациентов, проходивших психотерапевтическое лечение в б-це им. Боткина 5 оценивались лечащими врачами как «эйфоричные». Однако, при тщательном психопатологическом, клиническом и инструментальном обследовании диагноз эйфории не подтвердился как несоответствующий основнюм критериям этого расстройства, включающего благодушие, когнитивные расстройства (бестолковость и дисмнезии)гневливость, слезливость. Зато критерии маниакального ' эпюода легкой степени (по МКБ-10) присутствовали в полном объеме. Так, у всех пациентов наблюдались признаки маниакальной триады - легкий подъем настроения, повышенная энергичность и активность, чувство благополучия и продуктивности. Наряду с этим отмечалось большинство таких дополнительных симптомов, как повышенная социабельность, разговорчивость, беспечность, снижение потребности во сне, повышение либидо.

Речь пациентов была яркая, образная, они рассказывали о пережитой смертельной опасности как о каком — то необычном, в чем — то даже интересном приключении со счастливым концом. При этом гипомания имела целый ряд особенностей, свидетельствующих о реактивном ее характере: доминирование в мыслях и всех разговорах аффективно насыщенных воспоминаний периода, когда они находились в положении заложников с реальной угрозой жизни.

Гиперестезия всех видов чувствительности, обостренность памяти, когнитивных процессов, эмоций на протяжении всего периода захвата - так в разных модальностях все образы, детали, звуки, речь, запахи, телесные ощущения описываются так красочно и ярко, что способствуют развитию так наз. третичного стрессового синдрома у врача — уже виденного и пережитого.

Вегетативные проявления по типу гиперсимпатйческой активации – вазомоторная лабильность, потливость, блеск глаз, легкие головокружения первые дни, ночные пробуждения.

Наконец, в статусе больных выступали фрагментарные проявления тревоги, которые всплывали во время рассказов пациентов о бомбах, опасности взрыва в виде взбудораженности, вегетативных реакциях, а также в особых сновидениях первые 2-3 дня, которые содержательно хотя и не дублировали ситуацию как при классических флэш-беках и были символическими, плохо запоминающимися, пациенты характеризовали их как неприятные, с чувством опасности, или угрозы. Пробуждения сопровождались характерными вегетативными расстройствами, чувством чего — то неприятного, неясной угрозы. Однако, элементы тревоги не могли быть квалифицированы как тревожное расстройство в связи с отсутствием достаточного количества и аморфностью симптомов тревоги.

Описанные особенности гипомании и реакция ее на психотерапию, которая будет описана ниже, позволяют рассматривать эту реакцию как «защитную манию» (по М.Клейн) возникающую в ответ на другую более примитивную защиту, развивающуюся при тяжёлом стрессе с опасностью для жизни, как «аварийный механизм» защиты, - отрицание собственных неприятных чувств - депрессии и тревоги.

У трех пациентов наряду с отрицанием развилась родственная примитивная защита - проэктивная идентификация (идентификация с агрессором), которая приводила к так наз. «Стокгольмскому синдрому».

У этих пациентов еще в зале на фоне стрессовой мобилизации отрицания и нарастающей гипоманиакальности легко формировалось принятие желаемого за действительное. Заложники охотно принимали за правду патетические слова женщин-камикадзе – «скоро снова воцарится мир и мы будем братьями, как и раньше».

Между заложниками и террористами в этих трех случаях завязывались тесные дружеские отношения, они много общались, женщины-смертницы переводили заложникам все, что говорилось террористами на чеченском языке.

Анализ гипоманиакальных состояний с целью выбора лечения показал, что они безусловно, нуждаются в психотерапевтическом ведении с целью избежать развития последующей возможной депрессии, биполярного расстройства, или ПТСР, что описывается в литературе как возможные последствия маниакальной защиты в течении полугода. Для постепенного снижения маниакальной защиты и переведения пациентов к позитивным аспектам реальности была избрана Эриксоновская стратегия присоединения (синхронизации) и ведения.

Первые 2-3 дня, когда проявления неосознанной депрессии и тревоги были более отчетливы, терапевтические сессии строились на зеркальном подключении к больному - мимическому, двигательному, дыхательному, речевому, частично содержательному. При упоминании, подчас легковесном, реальных, угрожающих жизни деталях поведения террористов, терапевтическая реакция была нейтральной - при попытке более реального рассмотрения этих аспектов пациенты сразу же становились подавленными, или тревожными. Всего проводилось от 1-й до 12 сессий по 1 -1,5 часов.

В конце каждой сессии снижался темп и громкость речи, ускоренность мышления, повышенная двигательная активность, выравнивался аффект.

Начиная с 3-4 сессии, фон настроения начинал выравниваться, а в последующем уже стабилизироваться. В конце терапии вводились реальные позитивные моменты, имевшиеся во время теракта правильное использование шарфов и воды во время штурма, быстрая эвакуация и т.п.

Наряду с этим обсуждалось реальное положение дел таких, как здоровье, семья, работа, перспективы и другие жизненные ценности. При выписке психическое состояние пострадавших было нормальным, все они были поставлены на катамне.

Воробьев В.Ю. - профессор, докт. мед. наук, Бойко Ю.П. канд. мед. наук, психотерапевт – главный врач поликлиники № 223 Комитета здравоохранения г.Москвы