Психореаниматология
ЗАБОЛЕВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ, ВХОДЯЩИЕ В КОМПЕТЕНЦИЮ ПСИХОРЕАНИМАТОЛОГИИ
(глава из кандидатской диссертации, 1999)
А.И.Нельсон
Многие авторы пытались систематизировать состояния, которые могут требовать неотложной психиатрической помощи. Однако среди них состояния, представляющие угрозу для жизни больного, и состояния, опасные в социальном отношении, рассматривались вместе. Примером может служить классификация H. Lauter (1980), где выделено 7 клинических типов подобных острых расстройств: состояния суженного (сумеречного) сознания; делирий; состояния спутанности, возникающие преимущественно в пожилом возрасте и при органическом поражении мозга; состояния возбуждения (шизофренические, маниакальные, тревожно-ажитированные — психогенной или токсической природы); острые галлюцинаторно-бредовые состояния; депрессии; «острые фармакогенные ситуации» (гиперкинезы, фармакогенные депрессии). Очевидно, что часть из них не представляет витальной угрозы, и больные могли бы получать эффективное лечение в условиях обычного психиатрического отделения. Другие из перечисленных состояний непосредственно опасны для жизни и требуют лечения в условиях таких подразделений, где можно применять методы интенсивной терапии и реанимации. Именно эти последние из упомянутых состояний и представляется целесообразным рассматривать как основной объект деятельности психореаниматологии (ПР).
Психопатология острых угрожающих жизни психозов чаще всего традиционно рассматривалась в рамках учения Bonhoeffer об экзогенном типе реакции и теории Wieck о сквозных синдромах (KirstenU., 1981). В качестве синонимов использовались «острая экзогенная реакция», «симптоматический психоз», «органический психоз», «органический мозговой синдром». Этиологические основы этих состояний — прямое или косвенное (органическое или токсико-метаболическое) повреждение мозга (McEvoy J. P., 1981; Cummings J. L., 1988; Pejchl J., 1989). Причинные факторы органического характера — черепно-мозговые травмы, гипертензионный синдром, инфекции ЦНС, сосудистые расстройства, эпилепсия. Внемозговые системные причинные факторы — интоксикации, инфекционные заболевания, нарушения обмена (почечная и печеночная недостаточность, дегидратация, электролитный дисбаланс, гипоксия, кислотно-щелочные расстройства), эндокринные нарушения, дефицит витаминов. Наличие предрасположенности (хронические заболевания дыхательной системы, церебральный атеросклероз и др.) расширяет круг причин острых симптоматических психозов, делая их стандартным ответом мозга на любое интеркуррентное заболевание (Waldron G., 1983).
Большинство авторов считает, что синдромы расстроенного сознания, наблюдающиеся при этих психозах (делирий, спутанность, нарушения ориентировки в пространстве и времени, грубые расстройства памяти и способности к пониманию, галлюцинации, возбуждение или заторможенность, аменция) говорят о большой тяжести общего состояния больных и повышенном летальном риске (Rabins P. V., Folstein M. F., 1982; Smith J., 1982). Аментивноподобное расстройство сознания как проявление кульминационного этапа острого приступа шизофрении также протекает с выраженной общей тяжестью состояния и опасностью для жизни (Бухановский А. О. с соавт., 1998). Кроме синдромов расстроенного сознания, признается повышенная летальная опасность кататонических ступорозных состояний (те, кто жестко связывает кататонический синдром с шизофренией, называет их кататоноподобными), которые в клинике соматических болезней могут быть вызваны интоксикацией, травмой, опухолями, энцефалитом (Stoudemire A., 1982; Johnson J., 1984). При острой кататонии считаются весьма вероятными такие опасные для жизни осложнения, как пневмония, аспирация, тромбоз глубоких вен конечностей, тромбоэмболия легочной артерии (Barbuto J., 1983). Особенно выраженная тяжесть состояния и высокий летальный риск сопутствуют синдромам, в которых сочетаются кататония и нарушение сознания, например, аментивно-кататонический синдром при фебрильной шизофрении (Ануфриев А. К. с соавт., 1990).
Несколько десятилетий назад преобладало представление о подобных состояниях как о едином синдроме «Delirium acutum» (DA). Клинические наблюдения тяжелых психозов в рамкахпослеродового сепсиса, МДП, шизофрении, соматогенного психоза на почве сердечно-сосудистого заболевания, даже некоторых реактивных психозов — наводили на мысль об их общности. В описанных в литературе случаях эти сверхострые формы болезней дебютировали разными синдромами: нарушение сознания, ажитированная депрессия, маниакальное состояние, кататонический, ганзеровский — которые в дальнейшем трансформировались в DA и приводили к смерти. Сочетание помрачения сознания, резкого психомоторного возбуждения с двигательным беспокойством, непроизвольным гримасничаньем и резко выраженными сомато-вегетативными расстройствами (нарушения аппетита и сна, исхудание, отказ от еды, падение тонуса сосудов, повышение температуры при отсутствии инфекции, обезвоживание) — вызывало уверенность в том, что церебральным субстратом этого патологического состояния является диэнцефальная система с ее центральными сомато-вегетативными образованиями. Обнаруживавшиеся патанатомические изменения в мозгу были однородны: отек, набухание, гип- и аноксическое поражение клеток; признаков воспаления не выявлялось (Авербух Е. С., 1967).
Прошедшие десятилетия накапливали знания об этих заболеваниях и приближали к пониманию сути их патогенеза. Как показали работы последних лет (Чехонин В. П. с соавт., 1997, 1998), сходная тяжесть острых заболеваний, протекающих с синдромами кататонии и нарушенного сознания, неслучайна. В их основе лежат общие патогенетические механизмы — прорыв гемато-энцефалического барьера, проникновение в кровь мозговых антигенов, противомозговая аутоиммунизация и развертывание иммунной аутоагрессии на территории мозга. В результате развивается критическое состояние, получившее название «цереброгенный шок» (Кекелидзе З. И., Чехонин В. П., 1997), в клинике которого тяжелые психические расстройства сочетаются с полиорганными и полисистемными поражениями, свойственными всем шоковым состояниям: острой недостаточностью кровообращения и дыхания, печеночно-почечной недостаточностью, расстройствами микроциркуляции, реологии и кислотно-щелочного равновесия, синдромом ДВС. Самые распространенные примеры таких заболеваний — тяжелые алкогольные психозы и энцефалопатии, энцефалиты, фебрильная шизофрения, осложнения психофармакотерапии.
Современное понимание патогенеза этих состояний привело и к изменению подходов к их лечению. Раньше внимание акцентировалось на лечении синдрома психических расстройств с помощью психофармакотерапевтических средств. Теперь можно считать доказанным, что в отношении ургентных психиатрических состояний следует применять принципиально новую терапевтическую стратегию: вместо попыток воздействовать первично на психоз нужно воздействовать на психоз опосредованно через коррекцию соматических расстройств (Цыганков Б. Д., 1983). Решение этих задач оказалось наиболее перспективным в рамках нового медицинского направления — психиатрической реаниматологии (психореаниматологии), родившейся на стыке психиатрии и реаниматологии.
Специфика обсуждаемых патологических состояний заставляет относить их в этико-правовом плане к тому типу ситуаций (Тихоненко В. А., 1997), когда на первый план выступает функция психиатрии предотвращать непосредственную угрозу здоровью и жизни пациента, и бывает оправдано недобровольное оказание медицинской помощи.
Ниже представлен обзор заболеваний, синдромов и клинических ситуаций психореаниматологического профиля, т. е., удовлетворяющих следующим критериям: сочетание психической и соматической патологии в любых пропорциях, обусловливающее:
а) наличие угрозы для жизни больного;
б) признаки ургентности в состоянии больного;
вызванная спецификой состояния больного необходимость в применении методов интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации.
к.м.н. Нельсон
