Депрссия до беременности и после

 Уже более 150 лет ведутся споры о том, существенно ли отличается депрессия, возникающая после родов у женщины, от большого депрессивного расстройства, и следует ли ее рассматривать как отдельное расстройство?  Напомним читателю , что в 1960-х годах, в одной статье был описан тип «неклассической депрессии», характерный для большинства депрессий, возникающих после родов. Сегодня считается, что большая депрессия «с послеродовым началом» указывает на депрессивный эпизод, который начался в течение 4 недель после рождения.  Этот спецификатор сохраняется в DSM-5, но теперь включает эпизоды, которые начинаются во время беременности, «с наступлением послеродового периода». 

   "Перинатальная депрессия" - это термин, который иногда используется как синоним "послеродовой депрессии" (PPD) , но обычно он относится к большой или малой депрессии, которая начинается во время беременности или до 12 месяцев после родов. На сегодняшний день ни одно определение не рассматривает PPD как действительно отличное от большого депрессивного расстройства, кроме времени начала депрессивного эпизода.  Кроме того, дискуссия о PPD как отдельном расстройстве происходит в контексте другой дискуссии: «что составляет послеродовой период?». Мы полагаем, что под большим депрессивным расстройством понимается большой депрессивный эпизод, который происходит вне перинатального периода (период до беременности или более 12 месяцев после родов). 

   Другие систематические ограничения на определение того, отличается ли PPD от большого депрессивного расстройства, включают вариабельность инструментов скрининга, используемых для измерения большого депрессивного эпизода, а также сходство между депрессивными симптомами и «нормальным» послеродовым опытом.  Усталость, нарушение сна и потеря аппетита, а не признаки депрессии могут быть связаны с проблемами ухода за младенцами.  Усилия по созданию скрининговых и диагностических инструментов, учитывающих совпадение симптомов депрессии и послеродовой адаптации, затрудняются из-за вышеупомянутого отсутствия ясности и последовательности в определении временных рамок, которые считаются послеродовым периодом. 

    Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (EPDS) , наиболее широко используемый инструмент самоотчета для скрининга PPD, имеет более низкую чувствительность и специфичность для выявления большого депрессивного эпизода в послеродовой период (определяется по-разному), чем большой депрессивный эпизод, возникающий в другое время. Другими словами, EPDS может лучше определять большое депрессивное расстройство, чем PPD (для которого она была разработана). 

   Поскольку психиатрические диагнозы до и во время беременности являются наиболее сильным предиктором PPD , возможно, что PPD биологически и фенотипически отличается от большого депрессивного расстройства только у женщин, для которых индексный эпизод клинической депрессии является их первым и единственным психиатрическим расстройством. Существует ли такое «чистое» состояние PPD, при котором у женщин будет большой депрессивный эпизод только в перинатальный период, является спорным и, возможно, менее клинически значимым, учитывая, что подавляющее большинство (78%) случаев PPD представляют собой рецидивы большого депрессивного расстройства ( рекуррентного расстройства по ICD-10). Более того, наличие депрессии в анамнезе до беременности предсказывает более тяжелый послеродовой депрессивный эпизод . Большое депрессивное расстройство является часто повторяющимся расстройством, и риск PPD в 20 раз выше у женщин с большим депрессивным расстройством в анамнезе до рождения их первого ребенка ( ), предполагая, что чистый PPD, если он существует, может быть подтипом с менее тяжелыми депрессивными симптомами.

   PPD и большое депрессивное расстройство являются гетерогенными расстройствами, симптомы которых проявляются в некоторых случаях депрессии, но не проявляются в других. Исследования, сравнивающие PPD и большое депрессивное расстройство, показывают, что некоторые симптомы либо более распространены, либо более серьезны среди женщин с PPD, такие как тревога (послеродовой период определяется до 6 недель после родов). 

   Примечательно, что женщины, у которых депрессия началась в течение 8 недель после родов, почти в четыре раза чаще страдали тяжелой депрессией по сравнению с женщинами, у которых депрессия началась во время беременности. Эти женщины с началом депрессии в течение 8 недель после родов также чаще имели подтип депрессии тревожной ангедонии по сравнению с женщинами, у которых депрессия началась во время беременности или через 8–12 недель после родов. 

    PPD и большое депрессивное расстройство возникают из-за биологических факторов (например, генетических, нервных и гормональных), психосоциальных факторов (например, стрессоров) и их взаимодействия (например, эпигенетики). PPD отличается от большого депрессивного расстройства по срокам (после рождения), типу психосоциальных стрессоров (например, воспитание нового ребенка, изменение отношений) и потенциальным физиологическим основам (резкое повышение уровня гонадных гормонов с последующим быстрым отказом, связанным с беременностью и беременностью).  PPD и большое депрессивное расстройство также имеют много общих факторов риска. Стоит подчеркнуть, что PPD и большое депрессивное расстройство схожи и различаются с точки зрения их генетических, гормональных, нервных, психосоциальных и эпигенетических факторов риска.

Генетика

    
    Большинство исследований показывают, что PPD и большое депрессивное расстройство имеют сходные генетические основы. В одном систематическом обзоре утверждалось, что существенное совпадение между PPD и большим депрессивным расстройством с точки зрения генетических факторов риска (например, моноаминоксидазы - MAO, катехол- O- метилтрансферазы - COMT и 5HTT) может указывать на то, что они, по сути, являются одним и тем же расстройством.  Даже гены, участвующие в репродуктивных механизмах и механизмах гормонов стресса (например, гены рецепторов эстрогена и глюкокортикоидов), предсказывают как PPD, так и большое депрессивное расстройство. 

   Исследование близнецов и братьев и сестер, не являющихся близнецами, показало, что PPD имеет более высокую наследуемость, чем большое депрессивное расстройство . Поскольку PPD возникает примерно во время родов, авторы предположили, что PPD может иметь большую однородность в отношении предполагаемых триггеров и, следовательно, более высокую наследуемость, чем депрессия, возникающая вне перинатального периода. 

Гормоны 

  Острый и хронический стресс обычно вызывает серьезные депрессивные эпизоды. Однако, в зависимости от времени развития, типа и хроничности стрессовых воздействий, эти воздействия могут оказывать стойкое влияние на функцию оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA) и в более широком смысле способствовать риску депрессии. Точно так же пол, гонадные стероиды и репродуктивный статус влияют на реакцию на стресс на протяжении всей жизни . 

  Фактор риска, уникальный для PPD, включает гормональные изменения, характерные для перехода от беременности к послеродовой. Хотя гормональные колебания могут служить спусковым крючком для PPD, PPD не всегда ассоциируется с уровнями гормонов: измеряется либо как абсолютные, либо как относительные уровни (например, изменение гормона от беременности до послеродового периода или соотношение одного гормона к другому).

 Помощь

   Учитывая, что PPD происходит в контексте родовспоможения и ухода за младенцами, лечение PPD также нацелено на улучшение охраны материнства. По сравнению с матерями без депрессии, матери с PPD, как правило, имеют более низкое качество взаимодействия со своими младенцами, заключающееся в большем разобщении и меньшем положительном влиянии. Ориентация на материнское поведение важно для удовлетворения ролей и самоэффективности матери, а также для обеспечения оптимальных результатов развития ребенка. PPD ассоциируется с дефицитом когнитивного и социально-эмоционального развития младенцев. Таким образом, идеальное лечение PPD должно включать не только ремиссию симптомов, но также улучшение материнского ухода и минимизацию влияния на развитие ребенка. Хотя лечение большого депрессивного расстройства у матерей детей старшего возраста также считается важным для улучшения результатов у детей, младенчество представляет собой особенно критический период развития.

  Оценка фармакокинетики лекарств, относящейся как к проникновению в грудное молоко, так и к контакту с младенцем, становится важным соображением, которое однозначно применимо к лечению женщин в послеродовом периоде. Воздействие большинства антидепрессантов через грудное молоко на младенцев находится в допустимых пределах и в большинстве случаев не приводит к побочным эффектам. 

  Сертралин часто считается антидепрессантом первой линии для лечения PPD из-за относительно большого количества исследований, демонстрирующих отсутствие детектируемого препарата у грудных детей. Однако переход с одного антидепрессанта на непроверенный препарат для женщины, которая стабильно придерживается своего текущего режима, не рекомендуется, поскольку это изменение увеличивает риск рецидива. 

  Нефармакологические вмешательства, такие как психотерапия, терапия ярким светом и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), не подвергают младенца воздействию лекарств. Среди кормящих женщин с легкими симптомами депрессии, которые хотят избегать приема лекарств и не проявляют риска причинения вреда себе или другим, может быть целесообразна только психотерапия. Женщины с депрессией, связанной с гормональными нарушениями, могут с большей вероятностью выиграть от предполагаемого увеличения активности аллопрегнанолона и серотонина, вызванного СИОЗС, которая может быть недостаточной из-за послеродового снижения эстрадиола. 

  Подобно большому депрессивному расстройству, психотерапия считается лечением выбора для легких и умеренных случаев PPD. 

  Двумя основными нейромодулирующими методами лечения большого депрессивного расстройства являются электросудорожная терапия (ЭСТ) и ТМС. ЭСТ остается одним из самых эффективных психиатрических методов лечения и считается более эффективным, чем лекарства от большого депрессивного расстройства. Систематические обзоры и метаанализы ТМС также показали впечатляющую величину эффекта при большом депрессивном расстройстве . 

   Учитывая, что одним из (потенциальных) этиологических различий между большим депрессивным расстройством и PPD является гормональная абстиненция при переходе от беременности к послеродовой, для лечения PPD использовалась гормональная терапия. Хотя экзогенные половые стероиды также использовались для лечения большого депрессивного расстройства, эти методы лечения кажутся наиболее эффективными при наличии гипогонадального состояния (например, во время перименопаузы) . Известны многообещающие результаты использования трансдермального эстрадиола для облегчения симптомов PPD.  Интересно, что два испытания эстрадиола для PPD показали, что в группе лечения фактически не было значительных отличий уровней эстрадиола от группы плацебо. Это открытие предполагает, что лечение эстрадиолом может включать стабилизацию колебаний эстрадиола, которые могут возникать в послеродовом периоде, а не восполнение состояния дефицита. 

  Помимо внезапного снижения уровня эстрадиола, прогестерон и его нейростероидный метаболит, аллопрегнанолон, также быстро выводятся из употребления после родов и были идентифицированы как потенциальные мишени для лечения PPD. Недавно синтетическая версия аллопрегнанолона - брексанолон (Zulresso; Sage Therapeutics, Кембридж, Массачусетс), была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения умеренного и тяжелого PPD с началом не позднее, чем через 4 недели после родов.