Депрессия после инсульта

     Инсульт традиционно считался заболеванием, в основном влияющим на двигательную активность; в результате подходы к стационарному лечению, реабилитации и последующему наблюдению сосредоточены почти исключительно на этой области, на депрессию здесь , к сожалениЮ не обращают особого внимания. Тем не менее, помимо постинсультной депрессии (PSD), после инсульта могут присутствовать многие другие психические расстройства : тревога, раздражительность, возбуждение и колебания настроения, слезливость; нарушения сна; психопатологические симптомы, такие как расторможенность; апатия и утомляемость; и даже психотические симптомы, такие как бред и галлюцинации. 

Эпидемиология 

    В целом, уровни распространенности PSD колеблются от 25% до 79% в зависимости от критериев отбора пациентов, используемых в каждом из различных исследований. Пациенты, проживающие в общинах, имеют самые низкие показатели распространенности; в этом случае у 14% пациентов наблюдается большая депрессия , а у 9% - легкая депрессия.  В условиях стационара, включая пациентов, оказывающих неотложную помощь, и тех, кто проходит реабилитацию, распространенность большой и малой депрессии составляла 21,6% и 20,0% соответственно. Среди пациентов, выписанных из больницы, распространенность большой и малой депрессии составляла 24,0% и 23,9% в период от 3 месяцев до 3 лет после инсульта. Другие исследования показывают аналогичные показатели, хотя процент пациентов, сообщающих о большой депрессии, ниже, чем у пациентов с диагнозом незначительная депрессия. 

     Постинсультная депрессия (PSD) является наиболее частым психическим расстройством  после инсульта, а также основным фактором, ограничивающим выздоровление и реабилитацию у пациентов с инсультом. Кроме того, депрессия  может увеличить смертность больного в 10 раз, по сравнению с отсутствием депрессии.

    Депрессия после инсульта  встречается у 1 из 3 пациентов с инсультом, причем,  более половины всех случаев не диагностируются и не лечатся. 

Этиология постинсультной депрессии

   Генетическая изменчивость, по-видимому, вовлечена в развитие постинсультной депрессии. Например, пациенты с s / s-полиморфизмом области гена 5-HTTLPR, связанной с переносчиком серотонина , в 3,1 раза чаще имеют PSD, чем пациенты с вариантом l / l или l / χl. Кроме того, пациенты с 9/12 или 12/12 вариантами локуса транспортера серотонина STin2 были в 4,1 раза более склонны к развитию депрессии, чем пациенты с генотипом STin2 10/10. Более недавнее исследование обнаружило связь между s / s вариантом промоторной области, связанной с геном 5-HTT, и постинсультным "эмоциональным недержанием" . Еще одно исследование показало, что s / s гомозиготность ген транспортера серотонина SLC6A4 может участвовать в развитии PSD.

Патогенез постинсультной депрессии

     В  патогенез депрессии здесь вовлечены несколько механизмов, включая биологические, психологические и социальные факторы.  Пожилой возраст, мужской пол и отсутствие когнитивных нарушений оказались  факторами, связанными с более низким риском депрессии. Напротив, функциональная инвалидность, проживание с супругом или семьей и наличие факторов риска инсульта были связаны с высоким риском депрессии. 

      Гипотеза сосудистой депрессии предполагает, что ишемические сосудистые поражения (острые, хронические, тихие инфаркты , лейкоареоз и т. д.) могут нарушить "настройку настроения" и эмоций и спровоцировать депрессию с поздним началом. Основываясь на этой гипотезе, некоторые авторы предполагают, что PSD может приводить к когнитивной дисфункции сосудистого происхождения, которая, в свою очередь, может вызывать новые депрессивные симптомы, тем самым устанавливая реципрокную связь между депрессией и цереброваскулярными заболеваниями. 

      Во-первых, поражения белого вещества, вызванные лейкоареозом или небольшими лакунарными инсультами, по- видимому, играют роль в патогенезе PSD. Гиперинтенсивность белого вещества связана с депрессией и исполнительной дисфункцией. Тихие инфаркты и гиперинтенсивность белого вещества часто встречаются у пожилых пациентов с депрессией .Исследования доказали, что сосудистые факторы риска и цереброваскулярные поражения влияют на течение депрессии, особенно у пожилых пациентов.Это говорит о том, что поражения поражают не только сосуды среднего и крупного калибра, но и сосуды малого калибра. Фактически, Chen et al. изучали PSD у пациентов с небольшими подкорковыми инсультами, сравнивая две возможные этиологии: болезнь мелких сосудов и болезнь крупных внутричерепных и экстракраниальных артерий . Авторы обнаружили, что PSD чаще встречается у пациентов с небольшими подкорковыми инсультами, вызванными повреждениями сосудов большого калибра. Это говорит о том, что церебральная перфузия играет важную роль в развитии PSD.

    Также изучалась связь между PSD и поражениями в различных церебральных путях. Теперь мы знаем, что лобно-подкорковые поражения моноаминергических путей снижают высвобождение биогенных аминов и приводят к увеличению вероятности депрессии. Другой вероятный механизм связан с изменениями глутаматергической передачи после инсульта. Фактически, исследование  обнаружило изменения в уровнях глутамата / глутамина в лобных долях у пациентов с PSD, оцененные с помощью магнитно-резонансной спектроскопии . С другой стороны, нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой оси наблюдается у 40% всех пациентов с инсультом, а гиперактивность надпочечников проявляется почти сразу после начала инсульта. Кроме того, возникающая в результате стойкая гиперкортизолемия была связана с развитием депрессии, ухудшением прогноза и повышением уровня смертности.

    Воспалительные процессы, по-видимому, вовлечены в патогенез PSD. Было показано, что церебральная ишемия вызывает повышенную продукцию провоспалительных цитокинов , таких как интерлейкин-1β (IL-1β), фактор некроза опухоли α (TNF-α) или интерлейкин-18 (IL-18). В свою очередь, эти цитокины могут вызывать снижение выработки серотонина в определенных областях мозга, тем самым способствуя депрессии. Более конкретно, изменения уровней IL-18 в сыворотке, по-видимому, связаны с тяжестью депрессии. 

    Недавний обзор Pascoe et al. о воспалительных процессах у пациентов, перенесших инсульт, подтверждает, что депрессия и ишемия связаны с воспалением. Оба состояния связаны с повышенными циркулирующими уровнями провоспалительных цитокинов. Поскольку цитокины играют опосредованную роль в гибели клеток, связанной с ишемией, а апоптоз лимбической области связан с депрессией, авторы пришли к выводу, что ишемическое воспаление может способствовать развитию PSD. Другое исследование  обнаружило повышенные уровни цитокинов IL-6 , IL-10, TNF-α и интерферона-γ. (IFN-γ) и повышенные соотношения IL-6 / IL-10 и TNF-α / IL-10 у пациентов с PSD по сравнению с пациентами с инсультом без депрессии.

Анатомия постинсультной депрессии

    Первые исследования происхождения PSD были сосредоточены на связи между локализацией цереброваскулярного поражения и развитием PSD.Robinson et al., например, были первыми, кто предположил связь между PSD и поражением в левом полушарии.По мнению этих авторов, поражения, предположительно ответственные за PSD, были расположены в левой лобной и дорсолатеральной областях коры и в левых базальных ганглиях. Другие исследователи обнаружили, что поражения, расположенные в левой латеральной  лобной доле , хвостатом ядре и скорлупе.значительно чаще вызывали депрессию после острого инсульта, чем аналогичные поражения, расположенные в правом полушарии. В другом исследовании Nishiyama et al. обнаружили, что наличие поражений в левой лентикулокапсулярной области, а также артериальная гипертензия и уровень образования были независимыми предикторами симптомов депрессии после инсульта. Лакунарные инсульты в таламусе и базальных ганглиях были связаны с более высоким риском PSD. Однако микроинфаркты, перивентрикулярная и диффузная демиелинизация не наблюдались чаще у пациентов с PSD. Исследователи пришли к выводу, что повреждение в результате хронического накопления лакунарных инсультов в таламусе, базальных ганглиях и глубоком белом веществе может быть более важным предиктором PSD, чем локализация одиночного инфаркта. Исследователи отметили, что у пациентов с PSD чаще наблюдались крупозные микрокровоизлияния, чем у пациентов без PSD. Поэтому крупное микрокровоизлияние считалось независимым предиктором PSD.

Клиническая картина постинсультной депрессии

     Симптомы депрессии обычно возникают в течение первых трех месяцев после инсульта (PSD с ранним началом) и реже - в более позднее время (PSD с поздним началом). Симптомы напоминают симптомы других типов депрессии, хотя есть и некоторые отличия. Пациенты с PSD чаще жалуются на  нарушения сна, вегетативные симптомы и социальную изоляцию  ( стремление к одиночеству). 

     Пациенты с PSD, особенно с поражением правого полушария , менее склонны к дисфорической депрессии и с большей вероятностью проявляют вегетативные признаки и симптомы, чем пациенты с другими типами позднего начала PSD.  Последующее исследование  обнаружили, что пациенты с PSD проявляют «неспособность чувствовать» и «нарушение сна» чаще, чем пациенты с депрессией, не имевшие в анамнезе инсульта. 

     Гусева и Боголепова заявляют, что от 2% до 3% пациентов, впервые перенесших инсульт, могут иметь замаскированную депрессию, то есть наличие депрессивных симптомов, но отсутствие депрессивного настроения. Основными проявлениями депрессии этого типа являются нарушения биологического ритма и соматические расстройства , особенно вегето-сосудистая дистония, головокружение и различные аллергические явления.

Диагностика постинсультной депрессии

     Диагностика PSD сложна из-за частого присутствия других симптомов, особенно связанных с когнитивными нарушениями , таких как афазия , агнозия , апраксия и изменения памяти. Кроме того, некоторые симптомы инсульта или депрессии могут совпадать и быть неотличимы друг от друга. Симптомы, общие для обоих состояний, включают нарушения сна , трудности с концентрацией внимания и потерю аппетита. Эти сходства могут привести к переоценке депрессии у пациентов с инсультом. В других случаях многие симптомы не могут быть идентифицированы как результат депрессии. В этих случаях их ошибочно принимают за последствия инсульта или старости (у пожилых пациентов), что может привести к недооценке диагноза. Из-за этих диагностических трудностей от 50% до 80% всех случаев PSD не выявляются врачами, не являющимися психиатрами. 

Лечение постинсультной депрессии

  Предпочтительными методами лечения депрессии после инсульта являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.(СИОЗС). Тем не менее, в лечении PSD все еще остается много вопросов, на которые нет ответа, например, о том, когда лучше начинать лечение, или о влиянии антидепрессантов на когнитивные функции и двигательную функцию. Неврологи играют ключевую роль в лечении депрессии  пациентов, выздоравливающих после инсульта. Они должны быть знакомы с методами раннего выявления и лечения депрессии, поскольку это может способствовать быстрому функциональному восстановлению пациента и социальной реинтеграции, а также улучшить качество жизни пациентов и их семей.

  Мы также знаем, что PSD является основным предиктором плохого функционального исхода после инсульта. Наличие PSD связано с более низким функциональным и когнитивным восстановлением, усилением ограничений в повседневной жизнедеятельности, социальной и межличностной активности, более низким качеством жизни и более высокими показателями смертности (до 10 раз выше, чем у пациентов без PSD). Кроме того, мы знаем, что существует множество факторов риска для развития постинсультной депрессии, включая более выраженную  двигательную недостаточность, более высокую степень инвалидности и более слабую сеть социальной поддержки. Выявление этих факторов позволяет на раннем этапе применять определенные стратегии профилактики и лечения депрессии.

   Исследования предоставляют интересную информацию о противовоспалительном действии антидепрессантов. Эти препараты могут уменьшить симптомы депрессии, воздействуя на маркеры воспаления, участвующие в регуляции настроения. Более конкретно, модели на животных показали, что антидепрессанты снижают уровни провоспалительных интерлейкинов IL-1 и IL-2, одновременно повышая уровень противовоспалительного интерлейкина IL-10. Кроме того, они подавляют экспрессию IL-6, TNF-α и IFN-γ.

     В одном исследовани было отмечено , что пациенты с PSD, получавшие нимодипин - агонист кальция, показали улучшение депрессивных симптомов и более низкий риск рецидива. 

  Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

   Первое исследование с использованием СИОЗС показало, что пациенты, получавшие циталопрам, демонстрировали более выраженное симптоматическое улучшение (с более низкими оценками по Ham-D через 3 и 6 недель), чем пациенты, получавшие флуоксетин.  Однако два двойных слепых плацебо-контролируемых исследования показали, что циталопрам и флуоксетин эффективны для лечения PSD после оценки 66 и 31 пациента соответственно в течение 6 недель. Нортриптилин оказался более эффективным, чем флуоксетин и плацебо, поскольку он вызывал более заметное снижение показателей Ham-D. Исследователи обнаружили, что у пациентов, получавших флуоксетин или нортриптилин, уровень смертности был значительно ниже, чем у пациентов, получавших плацебо.

    Более поздние исследования были сосредоточены на эффективности СИОЗС. Ried et al. провели ретроспективное исследование смертности и обнаружили, что лечение СИОЗС до или после инсульта было связано со значительно более низким риском смертности в течение первого года после инсульта (HR  =  0,31; 95% ДИ: 0,11-0,86). Однако через 7 лет смертность увеличилась. Авторы пришли к выводу, что лечение СИОЗС было связано с лучшими показателями выживаемости, и поэтому они рекомендуют начинать или возобновлять лечение СИОЗС после инсульта, особенно у пациентов с депрессией в анамнезе или пациентов, получавших СИОЗС до инсульта. Другое исследование 60 показало, что прекращение приема эсциталопрама может увеличить частоту появления депрессивных симптомов после инсульта в течение первых 6 месяцев после отмены лечения по сравнению с плацебо и терапией для решения проблем (PST).