Антидепрессанты для лечения депрессии у онкологических больных

    Большая депрессия и другие депрессивные состояния часто встречаются у людей, больных раком. Эти состояния нелегко обнаружить в клинической практике из-за частичного совпадения медицинских и психиатрических симптомов, как описано в диагностических руководствах. Особенно сложно отличить патологические и нормальные реакции на такое тяжелое заболевание. 

Клиническая картина депрессии при онкологических заболеваниях

    Было показано, что депрессивные симптомы, даже в подпороговых проявлениях, оказывают негативное влияние на качество жизни, соблюдение противоракового лечения, риск суицида и, вероятно, даже на уровень смертности от самого рака.  Даже повторяющиеся мысли о смерти могут быть нормальной реакцией на ограниченную продолжительность жизни или  болевые синдромы ( Breitbart 2000 ).  Недавно сообщалось, что атипичные депрессивные симптомы, такие как тревога, отчаяние, усталость, симптомы посттравматического стресса, искажения образа тела, внутреннее беспокойство и социальная изоляция, могут быть более частыми в этой группе населения, и их необходимо учитывать при депрессивном состоянии.

     По оценкам, распространенность большой депрессии среди онкологических больных составляет около 15% в онкологических и гематологических учреждениях, с аналогичными показателями в учреждениях паллиативной помощи. При добавлении других депрессивных диагнозов, включая дистимию и малую депрессию, показатели распространенности повышаются до 20% в онкологических и гематологических условиях и до 25% в условиях паллиативной помощи ( Mitchell 2011 ). У людей с раком депрессия и другие сопутствующие психические заболевания ответственны за ухудшение качества жизни ( Arrieta 2013 ), более низкую приверженность к лечению рака ( Colleoni 2000 ), длительную госпитализацию ( Prieto 2002 ), более высокий риск суицида ( Shim 2012 ) и большая психологическая нагрузка на семью ( Kim 2010 ). 

    Кроме того, депрессия, вероятно, будет независимым фактором риска смертности от рака ( Lloyd-Williams 2009 ; Pinquart 2010 ), по оценкам, на 26% выше уровень смертности среди пациентов с депрессивными симптомами и на 39% выше уровень смертности среди пациентов с депрессивными симптомами.

     Влияние депрессии на смертность может различаться в зависимости от локализации рака: оно выше у людей с раком легких, желудочно-кишечного тракта (в частности, поджелудочной железы) и мозга и ниже у людей с раком мочеполовой системы и кожи ( Onitilo 2006 ; Hartung 2017 ).

Патогенез депрессии при онкологических заболеваниях

    Рак может повысить предрасположенность пациентов к депрессии несколькими способами. Во-первых, реакция на тяжелый диагноз и предстоящее ухудшение состояния здоровья могут составлять фактор риска депрессии; во-вторых, лечение модификаторами иммунного ответа и режимами химиотерапии, а также метаболические и эндокринные изменения, хроническая боль и обширные хирургические вмешательства могут представлять дополнительные факторы ( Irwin 2013 ; Onitilo 2006 ; Sotelo 2014 ).

Лечение депрессии у онкологических больных 

    Использование антидепрессантов у людей с онкологическими заболеваниями следует рассматривать на индивидуальной основе, и, учитывая отсутствие непосредственных данных, выбор препарата для назначения может основываться на данных об эффективности антидепрессантов в общей популяции людей. Метаанализ показал улучшение депрессивных симптомов у пациентов, получавших антидепрессанты, с общим коэффициентом риска 1,56 (95% доверительный интервал  от 1,07 до 2,28). Отмечалось, что флуоксетин, пароксетин и миансерин могут ослабить депрессию, связанную с раком.

   Наконец, очень важно отметить, что людей, страдающих разными типами и стадиями рака, вряд ли можно рассматривать как однородную группу, учитывая, что существует несколько различий в генетических, биологических и иммунологических механизмах, а также в соматических и психосоциальных нарушениях.

"Старые антидепрессанты"

    Антидепрессанты - это разнородный класс препаратов, у которых не прослеживается общий механизм действия. Их терапевтическое действие может быть связано с их способностью влиять на системы нейротрансмиссии серотонина, норадреналина и дофамина, согласно широко изученной теории о дисрегуляции моноаминов как ключевом нейрофизиологическом событии, лежащем в основе расстройств настроения.

Современные препараты для лечения депрессии

    В последние годы были показаны альтернативные механизмы, которые постепенно проясняют сложность взаимодействий между несколькими системами, от которых зависит действие этих препаратов. Например, текущие исследования новых антидепрессантов сосредоточены на влиянии механизмов, связанных с глутаматом ( Lapidus, 2013 ) и передачей мелатонина ( Hickie, 2011 ), нейральной пролиферацией и пластичностью в лимбических областях (Pilar-Cuéllar 2013 ), а также активности эндокринной системы (в частности, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы) ( Sarubin 2014 ), а также антиоксидантных, противовоспалительных и иммунологических механизмов ( Lopresti 2012 ). Степень, в которой каждый из этих компонентов может способствовать нарушению регуляции гомеостатической системы мозга, может сильно различаться у разных людей, а также в зависимости от нескольких биологических, экологических и психологических факторов ( Shelton 2007 ).

  В большинстве случаев дозу антидепрессанта следует постепенно титровать, и может пройти несколько недель, прежде чем лечение начнет действовать. С течением времени может потребоваться корректировка антидепрессантов, чтобы обеспечить прием соответствующей дозы. Более того, было подчеркнуто, что соблюдение режима лечения является важным фактором эффективности антидепрессанта ( Vergouwen 2003 ).

  Иследователи не обнаружили доказательств разницы между антидепрессантами как классом и плацебо с точки зрения эффективности (как для непрерывных, так и для дихотомических исходов), приемлемости (выбытие по любой причине) и переносимости (выбывание из-за побочных эффектов). Что касается первичного результата («эффективность как непрерывный результат через 6–12 недель»), было показано, что только миансерин эффективнее плацебо.